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一元肇始,萬(wàn)象更新。在此新春佳節(jié)到來(lái)之際,滕州市醫(yī)療保障局向全市人民和關(guān)心支持我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的社會(huì)各界致以衷心的感謝和最誠(chéng)摯的祝福!向全市醫(yī)保系統(tǒng)干部職工致以親切慰問(wèn)!

2024年,在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下,醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十屆三中全會(huì)精神,堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,堅(jiān)定不移貫徹新發(fā)展理念,以全面深化醫(yī)療保障制度改革為核心,全力推動(dòng)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。根據(jù)工作安排,現(xiàn)將我局2024年工作總結(jié)及2025年工作計(jì)劃報(bào)告如下:

一、今年主要工作措施成效

(一)突出抓黨建引領(lǐng),筑牢清廉醫(yī)保發(fā)展根基。以高質(zhì)量黨建引領(lǐng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,局黨支部被評(píng)為模范黨支部,連續(xù)3年獲評(píng)五星級(jí)黨支部榮譽(yù)稱號(hào)。一是強(qiáng)化理論武裝。把學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的二十屆三中全會(huì)精神作為當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期的重大政治任務(wù),局黨組帶頭學(xué)、支部及時(shí)跟進(jìn)學(xué),把全會(huì)精神的貫徹落實(shí)與醫(yī)保工作相結(jié)合,深刻領(lǐng)會(huì)把握進(jìn)一步全面深化改革的主題、總目標(biāo)、重大原則、重大舉措。組織理論中心組全員參加市委全會(huì)精神專題學(xué)習(xí)班,支部全體黨員集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)3天,切實(shí)推動(dòng)全會(huì)精神在醫(yī)保領(lǐng)域落地生根、開(kāi)花結(jié)果。二是落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)。結(jié)合醫(yī)保實(shí)際制定常態(tài)化推進(jìn)干部思想能力作風(fēng)建設(shè)實(shí)施方案,出臺(tái)了《醫(yī)療保障領(lǐng)域群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題集中整治工作方案》,不斷健全廉政風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制,結(jié)合黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育,組織黨員原原本本學(xué)、逐章逐條學(xué)習(xí)中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》,切實(shí)引導(dǎo)黨員干部知敬畏、存戒懼、守底線。全年講廉政黨課3次,集體觀看醫(yī)保系統(tǒng)警示教育片2次,參觀了滕州微腐敗治理教育館,集體談話25人次,運(yùn)用第一種形態(tài)約談提醒8人,不斷強(qiáng)化全體干部職工底線思維,筑牢紀(jì)律防線。三是做好輿情風(fēng)險(xiǎn)防控。健全完善黨組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),全面加強(qiáng)意識(shí)形態(tài)工作,防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)。尤其是今年職工醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)改革期間,滕州市涉及群體大、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多,接到改革任務(wù)后,我局高度重視,先后多次向政府主要和分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),在政府常務(wù)會(huì)專題匯報(bào)后,以政府辦文件出臺(tái)了涉穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)防范工作方案,成立了市政府市長(zhǎng)任組長(zhǎng)的工作專班,全局靠上服務(wù),領(lǐng)導(dǎo)干部幫包到鎮(zhèn)街、重點(diǎn)單位,開(kāi)展集中培訓(xùn)12次,上門(mén)宣講35次,接待群眾咨詢來(lái)訪5.5萬(wàn)余人次,發(fā)放宣傳資料10萬(wàn)余份,堅(jiān)決確保了改革期間全市社會(huì)穩(wěn)定大局。四是強(qiáng)化干部隊(duì)伍建設(shè)。研究制定醫(yī)療保障系統(tǒng)職稱晉升、競(jìng)聘辦法,嚴(yán)肅了日常請(qǐng)銷假等工作紀(jì)律,按照三定方案,調(diào)整優(yōu)化科室設(shè)置,配備人員,擇優(yōu)向推薦優(yōu)秀干部。全年推薦提拔局班子成員1人,完成公務(wù)員職級(jí)晉升2人、事業(yè)單位管理崗晉升2人,專業(yè)技術(shù)人員晉級(jí)2人,聘任中級(jí)職稱1人,營(yíng)造了風(fēng)清氣正干事創(chuàng)業(yè)的良好氛圍。

(二)突出抓規(guī)范管理,夯實(shí)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展基石。貫徹省市局規(guī)范落實(shí)年行動(dòng)要求,提升醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)效,全力推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化,局機(jī)關(guān)被評(píng)為書(shū)香機(jī)關(guān)、滕州市級(jí)精神文明建設(shè)先進(jìn)集體。一是建章立制有成效。按照年初制定的宣傳、干部教育培訓(xùn)工作方案,規(guī)范落實(shí)年行動(dòng)實(shí)施方案等制度,深入開(kāi)展六大行動(dòng),進(jìn)一步優(yōu)服務(wù)、重規(guī)范、強(qiáng)落實(shí),1名同志獲山東省醫(yī)療保障工作先進(jìn)個(gè)人,1名同志獲全省基金監(jiān)管執(zhí)法檢查先進(jìn)個(gè)人,1名同志獲全省高層次人才服務(wù)工作表現(xiàn)突出個(gè)人,1名同志獲全省醫(yī)保服務(wù)能力競(jìng)賽優(yōu)秀通訊員,2名同志獲棗莊市醫(yī)療保障系統(tǒng)文稿起草大比武一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)和信息通信大比武二等獎(jiǎng),1名同志獲棗莊市醫(yī)保明白人業(yè)務(wù)競(jìng)賽二等獎(jiǎng),有效推動(dòng)醫(yī)保干部骨干能力素質(zhì)提升。二是全面規(guī)范抓落實(shí)。5月中旬,滕州局主動(dòng)與市紀(jì)委監(jiān)委派駐紀(jì)檢組聯(lián)系,開(kāi)展了嵌入式駐點(diǎn)監(jiān)督,派駐組對(duì)全局基本運(yùn)行情況和主要業(yè)務(wù)進(jìn)行了梳理,與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)聯(lián)合開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)稽核3次,我們針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題逐一梳理,迅速整改,形成長(zhǎng)效機(jī)制,目前駐點(diǎn)監(jiān)督反饋問(wèn)題已基本整改完成,并向派駐組提交了駐點(diǎn)監(jiān)督反饋問(wèn)題的整改報(bào)告與《關(guān)于市紀(jì)委加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的紀(jì)律檢查建議整改落實(shí)情況的報(bào)告》。三是聚焦重點(diǎn)求突破。更新《山東省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單(2024版)》,進(jìn)一步規(guī)范窗口經(jīng)辦服務(wù),成功完成省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化窗口建設(shè)驗(yàn)收工作;成立檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組,謀劃規(guī)范化檔案室建設(shè),制定了歸檔整理、入庫(kù)管理、查閱使用等11項(xiàng)檔案管理制度,成立了涵蓋各科室的專兼職檔案員隊(duì)伍,配齊了設(shè)施設(shè)備,聯(lián)系市檔案局組織工作人員培訓(xùn)3次,按照規(guī)范化要求,整理歸檔入庫(kù)檔案230余盒、1000余卷,滕州市醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)檔案管理創(chuàng)新列入省醫(yī)保中心2024年揭榜掛帥活動(dòng)揭榜單位名單。

(三)突出抓醫(yī)保宣傳,推進(jìn)惠民政策走進(jìn)千家萬(wàn)戶創(chuàng)新醫(yī)保政策宣傳方式,深層次、多渠道宣傳醫(yī)保政策,全面提升群眾知曉率和滿意度。一是增強(qiáng)宣傳的精度。大力宣傳保障和改善民生的醫(yī)保舉措,利用基金監(jiān)管宣傳月、參保繳費(fèi)集中宣傳月等活動(dòng),組建醫(yī)保政策宣講隊(duì)伍,深入機(jī)關(guān)、醫(yī)院、企業(yè)等開(kāi)展醫(yī)保政策宣講活動(dòng),常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳,做到政策宣傳橫到邊、縱到底、全覆蓋、無(wú)死角,擴(kuò)大群眾知曉率,截至目前開(kāi)展兩進(jìn)活動(dòng)共計(jì)169次。二是增強(qiáng)宣傳的廣度。開(kāi)展線上線下立體式宣傳,在鎮(zhèn)街醫(yī)保辦大廳、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等宣傳主陣地懸掛宣傳標(biāo)語(yǔ)、宣傳海報(bào),在電子顯示屏滾動(dòng)播放醫(yī)保宣傳口號(hào),通過(guò)發(fā)放宣傳折頁(yè)、設(shè)置健康咨詢臺(tái)等方式,宣傳醫(yī)保相關(guān)便民利民措施,零距離解答群眾問(wèn)題。今年以來(lái),累計(jì)發(fā)布信息1000余篇,現(xiàn)場(chǎng)宣傳350余次、張貼宣傳海報(bào)15萬(wàn)余張,覆蓋人群50余萬(wàn)余人次,發(fā)放資料100余萬(wàn)余份。三是增強(qiáng)宣傳的深度。創(chuàng)新醫(yī)保宣傳方式,利用電臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)、微信等新媒體,開(kāi)展線上全方位、高頻率宣傳,以群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式、淺顯易懂的語(yǔ)言,引導(dǎo)群眾積極參與。截至目前,局主要負(fù)責(zé)人帶頭講好第一課,引領(lǐng)開(kāi)展干部上講臺(tái)12期,主要負(fù)責(zé)人帶隊(duì)參加棗莊市政府兜牢民生保障 增進(jìn)群眾福祉、滕州市政府提升醫(yī)保服務(wù)能力 落實(shí)惠民便民新舉措新聞發(fā)布會(huì),參加了棗莊市民熱線、滕州政風(fēng)行風(fēng)熱線節(jié)目,線上直接解答問(wèn)題1千余條。聯(lián)合融媒體中心開(kāi)設(shè)20期的科長(zhǎng)進(jìn)直播間系列活動(dòng),組織科室負(fù)責(zé)人直面群眾答疑解惑,目前已開(kāi)展了7期。創(chuàng)新開(kāi)展醫(yī)保知識(shí)夜間課堂云直播活動(dòng),動(dòng)員業(yè)務(wù)骨干利用業(yè)余時(shí)間直播送政策 線上解民憂,目前已開(kāi)展43期,每期接待群眾1500余起,取得了良好的宣傳效果。

(四)突出抓政策落實(shí),深入開(kāi)展醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革。推動(dòng)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展,提高醫(yī)?;鹗褂眯剩掷m(xù)增進(jìn)民生福祉。一是推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革。扎實(shí)推進(jìn)以DRG付費(fèi)模式為主,日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、PDPM等多元復(fù)合式支付方式改革,強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采報(bào)量和執(zhí)行的剛性約束,開(kāi)展集采藥品進(jìn)基層活動(dòng),推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用顯著降低,群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)改革,完成2023年全年清算,進(jìn)一步提高了醫(yī)?;鹗褂眯б?。目前,納入DRG支付范圍的20.2萬(wàn)人次病例次均費(fèi)用下降至5309元,比較去年同期進(jìn)一步下降265元,降幅4.7%,減少總體醫(yī)療費(fèi)用支出5353萬(wàn)元。二是貫徹落實(shí)醫(yī)?;菝裥抡?。全面落實(shí)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌和門(mén)診共濟(jì)改革政策,生育保險(xiǎn)待遇提升、輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保報(bào)銷等生育支持政策,提高居民醫(yī)保普通(兩病)門(mén)診報(bào)銷比例,促進(jìn)待遇保障水平大幅度提升,有效增強(qiáng)參保群眾獲得感。2024年,共結(jié)算職工普通門(mén)診費(fèi)用79萬(wàn)人次,總費(fèi)用16504萬(wàn)元、報(bào)銷6808萬(wàn)元,各項(xiàng)數(shù)據(jù)較上年度增長(zhǎng)為176%155%、329%。居民普通門(mén)診報(bào)銷比例提高為65%,全年參保居民報(bào)銷費(fèi)用增加265萬(wàn)元。三是落地新版醫(yī)保藥品目錄。調(diào)整新增126種藥品,目錄內(nèi)西藥及中成藥總數(shù)增至3088個(gè),慢性病、罕見(jiàn)病、兒童用藥等領(lǐng)域的保障水平得到進(jìn)一步提升。全面執(zhí)行《2023年國(guó)家藥品目錄》與雙通道管理制度,指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品,積極推動(dòng)新版目錄落地執(zhí)行。使參保群眾第一時(shí)間享受到醫(yī)?;菝裾?。

(五)突出抓流程優(yōu)化,全力提升醫(yī)保服務(wù)效率。優(yōu)化再造經(jīng)辦流程,進(jìn)一步提升醫(yī)保工作成效。一是優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入流程。通過(guò)優(yōu)流程、嚴(yán)評(píng)審、強(qiáng)監(jiān)管等措施,及時(shí)將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與樣板村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理范圍,全年實(shí)際開(kāi)展門(mén)診報(bào)銷服務(wù)的衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)量達(dá)到168家。對(duì)符合條件且通過(guò)評(píng)審的173家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公示并納入醫(yī)保定點(diǎn),將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)延伸到了群眾家門(mén)口。二是優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診流程。指導(dǎo)市中心人民醫(yī)院開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診服務(wù),組織醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診購(gòu)藥藥店簽約,實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)處方流轉(zhuǎn)到藥店報(bào)銷結(jié)算。截至12月底,納入互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診購(gòu)藥范圍的藥店194家,共報(bào)銷2725人次,費(fèi)用總額126.51萬(wàn)元,報(bào)銷90.64萬(wàn)元,讓參保職工在身邊藥店就可以實(shí)現(xiàn)在線復(fù)診、就醫(yī)和購(gòu)藥“一站式”醫(yī)保服務(wù),并享受到一級(jí)醫(yī)院門(mén)診的高報(bào)銷待遇。三是優(yōu)化異地就醫(yī)流程。全面落實(shí)省內(nèi)臨時(shí)外出就醫(yī)地直接結(jié)算,省內(nèi)異地長(zhǎng)期居住人員通過(guò)承諾制備案。參保人一次備案可實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、住院三項(xiàng)業(yè)務(wù)異地直接結(jié)算功能。截至12月底,我市參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用總額42114萬(wàn)元,聯(lián)網(wǎng)13.13萬(wàn)人次,異地就醫(yī)直接結(jié)算率達(dá)到97.75%,極大方便群眾異地快速便捷享受醫(yī)療保障政策。

(六)突出抓經(jīng)辦服務(wù),持續(xù)打造便捷高效管理體系。進(jìn)一步暢通渠道、優(yōu)化服務(wù),成功完成省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化窗口建設(shè)驗(yàn)收。一是暢通群眾溝通渠道。與聯(lián)通公司合作,設(shè)立熱線服務(wù)平臺(tái),增設(shè)熱線電話4部,新增專職話務(wù)員3人,確保了熱線電話暢通。落實(shí)信訪工作責(zé)任制,扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域信訪突出問(wèn)題專項(xiàng)排查。全年共辦理12345政務(wù)熱線和棗解決·棗滿意訴求1344件,問(wèn)政平臺(tái)51件,社會(huì)治理平臺(tái)5件,信訪件3件。熱線話務(wù)平臺(tái)接入咨詢電話14880人次,接通率、解答率達(dá)到95%以上。二是做好基層經(jīng)辦服務(wù)。持續(xù)開(kāi)展五心服務(wù),推進(jìn)高效辦成一件事改革,在滕州市政務(wù)服務(wù)大廳經(jīng)辦窗口,全面推行綜合柜員制,推出潮汐窗口,提供幫辦代辦服務(wù),推行好差評(píng)制度,截至12月底,醫(yī)保大廳服務(wù)窗口受理各類業(yè)務(wù)8萬(wàn)余件,取得辦事群眾一致好評(píng);在鎮(zhèn)街、村居,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)一線,設(shè)立醫(yī)保工作站23家、工作點(diǎn)315個(gè),推廣床旁結(jié)算范圍,開(kāi)展擇期手術(shù)試點(diǎn),有效提升了群眾醫(yī)保經(jīng)辦體驗(yàn)。三是推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)新舉措。做好高效辦成一件事和醫(yī)保待遇免申即享工作,實(shí)現(xiàn)新生兒出生醫(yī)學(xué)證明與居民醫(yī)保參保登記同步辦理,同時(shí)完成一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用。強(qiáng)化退休人員信息共享,為符合條件人員直接辦理醫(yī)保退休核定,有效壓縮群眾等待時(shí)間。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育產(chǎn)生的費(fèi)用實(shí)現(xiàn)免申即享。截至12月底,已辦結(jié)職工養(yǎng)老退休無(wú)需申請(qǐng)直接轉(zhuǎn)退休248人,并通過(guò)短信告知參保人。電話告知需補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)362人,辦結(jié)285人。通過(guò)免申即享方式撥付生育津貼566人次,935萬(wàn)元,滿意率100%。有效解決了醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷周期長(zhǎng)”“先墊付的麻煩。

(七)突出抓基金監(jiān)管,堅(jiān)決守牢醫(yī)?;鸢踩拙€。緊緊圍繞守護(hù)醫(yī)?;鸢踩?/span>這一中心工作,不斷強(qiáng)化基金監(jiān)管執(zhí)法,保持嚴(yán)監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)。一是推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。印發(fā)工作方案,安排專人負(fù)責(zé),指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐項(xiàng)開(kāi)展自查工作,對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題即知即改、立行立改、全面整改。截至目前,自查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)54家,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題機(jī)構(gòu)22家、問(wèn)題59個(gè),自查清退17家,涉及違規(guī)金額201.16萬(wàn)元,進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為和醫(yī)保服務(wù)行為。二是加強(qiáng)日常稽核監(jiān)管。對(duì)轄區(qū)內(nèi)560家定點(diǎn)藥店進(jìn)行了醫(yī)保信用信息采集工作。對(duì)49家定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保信用結(jié)果進(jìn)行告知,并將醫(yī)院信用異議申訴進(jìn)行復(fù)核。將信用結(jié)果與稽核檢查頻次等相掛鉤,受理舉報(bào)線索49條,對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)稽核,核查2023年度DRG大數(shù)據(jù)涉嫌違規(guī)問(wèn)題線索18家,審核外傷16176例次,拒付外傷578人次,挽回醫(yī)?;饟p失668余萬(wàn)元。三是打造智慧監(jiān)管。55家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國(guó)家新版醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng),13家門(mén)診慢特病雙通道藥店安裝遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng),24家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線運(yùn)行定制開(kāi)發(fā)的醫(yī)保信息化查房系統(tǒng),對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院標(biāo)準(zhǔn)、診療檢查項(xiàng)目、收費(fèi)行為等實(shí)時(shí)提醒、實(shí)時(shí)反饋。自三套系統(tǒng)上線以來(lái),日均核查患者2670余人、智能比對(duì)5340余人次,累計(jì)提醒疑點(diǎn)違規(guī)數(shù)據(jù)5.4萬(wàn)條,涉及金額394.2萬(wàn)元,門(mén)慢基本統(tǒng)籌月支出費(fèi)用降底11%。有效督促醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理用藥。四是嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。制定稽核工作計(jì)劃,重點(diǎn)針對(duì)康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合類民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽核,9月底,山東省飛檢棗莊啟動(dòng)會(huì)在滕州順利召開(kāi),10月,組織打擊欺詐騙保百日攻堅(jiān)行動(dòng)。截至目前,已累計(jì)辦理各類案件65件,其中行政處罰18件,暫停協(xié)議2家,中止協(xié)議15家,解除協(xié)議3家,累計(jì)挽回醫(yī)?;饟p失2846.2617萬(wàn)元,罰款690.7337萬(wàn)元,始終保持了基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)。

二、存在的問(wèn)題

(一)參保擴(kuò)面工作進(jìn)度不理想。未參保人群的跨部門(mén)信息比對(duì)和共享存在一定壁壘,醫(yī)保與人社、稅務(wù)、民政、教育等部門(mén)之間的數(shù)據(jù)共享交換程序繁瑣,對(duì)未參保人員身份進(jìn)行精準(zhǔn)定位較為困難,參保一人一檔臺(tái)賬不夠精確。同時(shí),因繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)連年上漲,居民參保意愿降低,對(duì)居民醫(yī)保的穩(wěn)定運(yùn)行帶來(lái)不利影響,居民醫(yī)?;鹗罩毫^大。

(二)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平有待提升。目前,上級(jí)政策調(diào)整頻繁,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)政策已經(jīng)調(diào)整完了,信息系統(tǒng)未同步調(diào)整的情況,導(dǎo)致群眾不滿意,另外,鎮(zhèn)街、村居基層服務(wù)人員力量不足,從一定層面上制約了基層經(jīng)辦服務(wù)水平的提升。

(三)基金監(jiān)管執(zhí)法力量嚴(yán)重不足。醫(yī)?;鹗褂蒙婕包c(diǎn)位多、鏈條長(zhǎng)、覆蓋面廣,醫(yī)療行為專業(yè)性強(qiáng),社會(huì)面關(guān)注度高、輿情燃點(diǎn)低,基金監(jiān)管壓力空前。但是,我市負(fù)責(zé)稽核監(jiān)管的稽核中心編制僅有7人,而我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有近千家,人均需監(jiān)管140余家機(jī)構(gòu),監(jiān)管任務(wù)繁重,加上而基層醫(yī)保部門(mén)人員配備、信息化手段等力量不足,給監(jiān)管工作的深入開(kāi)展帶來(lái)一定困難。

三、2025年度工作打算

(一)持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳。創(chuàng)新醫(yī)保政策宣傳方式,聚焦參?;I資、門(mén)診共濟(jì)、異地就醫(yī)等群眾關(guān)心關(guān)切問(wèn)題,進(jìn)行多層次宣傳,加強(qiáng)與重點(diǎn)主流媒體的合作,用好新媒體平臺(tái),持續(xù)開(kāi)展業(yè)務(wù)科長(zhǎng)進(jìn)直播間”“夜間微信直播”“醫(yī)保政策進(jìn)廣場(chǎng)等系列活動(dòng),面對(duì)面、送上門(mén)宣傳,讓醫(yī)保政策飛入尋常百姓家,持續(xù)營(yíng)造良好輿論氛圍。

(二)落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同,推動(dòng)數(shù)據(jù)共享,準(zhǔn)確摸清參保底數(shù),扎實(shí)開(kāi)展參保動(dòng)員,執(zhí)行連續(xù)參保等激勵(lì)政策和待遇等待期等約束規(guī)定,提高醫(yī)保服務(wù)能力,全面落實(shí)參保長(zhǎng)效機(jī)制要求,鞏固拓展全民參保成果,推動(dòng)醫(yī)保制度長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。

(三)進(jìn)一步提升經(jīng)辦服務(wù)能力。繼續(xù)完善市、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò),進(jìn)一步提升醫(yī)保服務(wù)效率,真正打造一批免申即享、電話即辦事項(xiàng),配合衛(wèi)健部門(mén)做好村衛(wèi)生室提升工作,夯實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化信息化工作基礎(chǔ),推動(dòng)將符合條件的村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保報(bào)銷體系,讓群眾就近享受經(jīng)辦服務(wù)。

(四)繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。加大業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)與數(shù)據(jù)分析力度,發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革專家組人才優(yōu)勢(shì),在全力做好DRG付費(fèi)結(jié)算基礎(chǔ)上,調(diào)整完善PDPM 付費(fèi)方式、推動(dòng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種結(jié)算方式擴(kuò)面,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整醫(yī)療行為管理模式、合理控制醫(yī)療費(fèi)用,持續(xù)減輕參?;颊哚t(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān),提高醫(yī)?;鹗褂眯省?/span>

(五)始終保持監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)。結(jié)合醫(yī)療保障領(lǐng)域不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題集中整治活動(dòng),推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾,扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)保基金違法違規(guī)使用專項(xiàng)整治,對(duì)違法行為零容忍”“嚴(yán)打擊,持續(xù)糾治違法違規(guī)行為,公開(kāi)曝光典型案例,進(jìn)一步提升基金監(jiān)管智能化、制度化、協(xié)同化水平。結(jié)合當(dāng)前DRG監(jiān)管趨勢(shì),計(jì)劃上線智能查房系統(tǒng),從源頭上預(yù)防掛床、誘導(dǎo)和低標(biāo)準(zhǔn)入院行為的發(fā)生。

回望2024年,全市醫(yī)療保障系統(tǒng)堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下,在上級(jí)醫(yī)保部門(mén)的正確指導(dǎo)下,錨定“解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂”重大政治任務(wù),勇?lián)裆姑?,勤施惠民之策,力行便民之舉。

歷史畫(huà)卷,總在團(tuán)結(jié)拼搏中繪就;

時(shí)代華章,必在接續(xù)奮斗中書(shū)寫(xiě)。

2025年,我們將始終牢記“中國(guó)醫(yī)保,一生守護(hù)”的錚錚誓言,以?shī)^斗姿態(tài)定義未來(lái),用實(shí)干之風(fēng)無(wú)畏前行,堅(jiān)定不移當(dāng)好群眾權(quán)益的維護(hù)者、優(yōu)化服務(wù)的踐行者、醫(yī)保基金的守護(hù)者,推動(dòng)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,為建設(shè)“中華善城、現(xiàn)代滕州”貢獻(xiàn)醫(yī)保力量!

恭祝全市人民在新的一年里:身體健康、萬(wàn)事如意、生活美滿、闔家幸福!

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