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護理保險基礎(chǔ)管理

1

依法取得衛(wèi)生健康、民政等部門規(guī)定的相關(guān)許可證照并取得法人資格的，發(fā)生變化的及時辦理變更登記；遵守國家有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，具備長期護理保險服務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)設(shè)施、人員配備、質(zhì)量管理、財務(wù)管理、信息系統(tǒng)等條件的；

現(xiàn)場查看定點資格證書、職業(yè)證書等定點申報登記資料（醫(yī)療機構(gòu)提供《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件、養(yǎng)老機構(gòu)提供《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》副本原件、其他服務(wù)機構(gòu)應(yīng)提供民政、衛(wèi)生健康等相關(guān)行政部門頒發(fā)的資質(zhì)證明原件及加蓋公章的復(fù)印件，《組織機構(gòu)代碼證》和《營業(yè)執(zhí)照》副本原件及加蓋公章的復(fù)印件）

2

護理保險管理組織健全，成立專門管理科室，配備與長期護理服務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)護人員、設(shè)備設(shè)施，并按服務(wù)比不低于1：4 配備長期護理服務(wù)人員；

查看科室成立文件并現(xiàn)場查勘醫(yī)護專業(yè)人員配備和考勤情況、在崗情況，主要護理服務(wù)設(shè)備清單等

3

醫(yī)療、護理專業(yè)人員配備情況滿足護理服務(wù)需要且符合執(zhí)業(yè)規(guī)定，護理保險管理人員工作職責(zé)明確；建立與護理保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

現(xiàn)場查看護理保險管理組織，管理人員的職責(zé)分工，護理保險管理制度

4

組織開展護理保險宣傳，工作人員熟悉護理保險的政策規(guī)定，定期開展業(yè)務(wù)知識、操作技能、服務(wù)規(guī)范等培訓(xùn)指導(dǎo)，并做好培訓(xùn)記錄。

現(xiàn)場查看；結(jié)合日常工作配合情況，現(xiàn)場了解 3-5 名工作人員熟悉政策情況 ，查看業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄。

5

服務(wù)場所充分滿足參保人員醫(yī)護需要；設(shè)立長期護理服務(wù)專區(qū)，并設(shè)立明顯標(biāo)志；設(shè)置長期護理保險宣傳欄，將護理保險的主要政策、規(guī)定等向參保人員公

布；

現(xiàn)場查看

6

接受醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、民政等部門的監(jiān)督管理；按要求參加醫(yī)保部門組織的會議、培訓(xùn)，積極配合護理保險各項工作

日常檢查記錄、現(xiàn)場查看

7

無衛(wèi)健行政部門定性的醫(yī)療事故；無違反醫(yī)療保障法律法規(guī)、無衛(wèi)健、市場監(jiān)管行政部門檢查處理，要求行業(yè)整改或取消醫(yī)療衛(wèi)生許可的事件和相關(guān)政策規(guī)

定的。

結(jié)合日常情況

護理服務(wù)質(zhì)量管理

8

認(rèn)真貫徹執(zhí)行護理保險有關(guān)政策；按醫(yī)保部門要求，與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議情況、失能人員服務(wù)協(xié)議簽訂情況及服務(wù)包完成情況，嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議的各項條

款；

檢查服務(wù)協(xié)議等落實情況

護理服務(wù)質(zhì)量管理

9

嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)療文書填寫、記錄人員工作態(tài)度良好

1.現(xiàn)場抽查相關(guān)治療、護理計劃及記錄單規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)操作，按照醫(yī)保政策及時、規(guī)范完成申報材料和費用的審核；2.是否嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)，是否及時為失能人員辦理住院登記、費用結(jié)算手續(xù)，是否認(rèn)真核對人、證、卡相符情況。3.是否為失能人員及時建立檔案，就診記錄清晰，準(zhǔn)確完整。4.根據(jù)失能人病情和實際需求，合理制定護理計劃，提供必要的、適度的護理服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)評定情況制定長期護理計劃，填寫相關(guān)表單及護理日志，并妥善保存?zhèn)洳?。護理記錄應(yīng)做到真實、準(zhǔn)確、完整、清晰，以上是否有記錄。5.機構(gòu)對其派出的居家護理人員負有監(jiān)督管理義務(wù)，應(yīng)定期對其服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頦次、服務(wù)時間等是否有記錄

10

協(xié)議服務(wù)機構(gòu)應(yīng)妥善保管參保人員長期護理服務(wù)檔案，保存期不少于 10 年。

現(xiàn)場查看檔案資料

11

協(xié)議服務(wù)機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行長期護理保險有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，加強自身內(nèi)部管理，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，患者滿意無有效投訴

現(xiàn)場查看及日常投訴電話，抽取患者滿意度調(diào)查表。

信息系統(tǒng)

管理及基

金結(jié)算

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具備與長期護理保險系統(tǒng)相適應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)條件，配備財務(wù)、信息系統(tǒng)管理等專業(yè)技術(shù)人員，由專人負責(zé)信息系統(tǒng)管理和正常維護，按醫(yī)保信息部門的技術(shù)和時間要求，配置系統(tǒng)軟件、硬件、網(wǎng)絡(luò)等設(shè)備

現(xiàn)場查看信息系統(tǒng)及長期護理服務(wù)信息系統(tǒng)軟件相關(guān)證明材料。

13

建床后及時上傳登記信息，準(zhǔn)確錄入、上傳參保人員就診信息、費用明細等信息，信息數(shù)據(jù)每日上傳

查看信息上傳情況及時按照要求撥付護理待遇，按規(guī)定保存護理保險支付基礎(chǔ)信息、相關(guān)業(yè)務(wù)票據(jù)等資料；

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積極配合醫(yī)療保障部門做好落實護理保險政策、經(jīng)辦服務(wù)等涉及的信息系統(tǒng)聯(lián)調(diào)、調(diào)整等工作

結(jié)合日常工作，現(xiàn)場查看

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嚴(yán)格執(zhí)行護理保險支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，按照護理服務(wù)計劃及護理記錄單進行結(jié)算。

1.結(jié)合日常工作，現(xiàn)場查看2.按規(guī)定配合基金收支情況的審核，提供必要的資料票據(jù)等；3.失能人員的服務(wù)項目和服務(wù)方式有變更的，向經(jīng)辦機構(gòu)提交變更申請，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，是否從辦理變更手續(xù)次日起按變更后的標(biāo)準(zhǔn)享受長期護理保險待遇。4.失能人員因康復(fù)、死亡等原因喪失長期護理保險待遇享受資格的，機構(gòu)是否次日終（中）止護理待遇并及時報經(jīng)辦機構(gòu)備案。