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關(guān)于印發(fā)《2024年滕州市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》的通知

滕醫(yī)保發(fā)〔2024〕4號(hào)

機(jī)關(guān)各科室，市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、市醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心，各鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保辦：

現(xiàn)將《2024年滕州市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

滕州市醫(yī)療保障局

2024年2月29日

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2024年滕州市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神及中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)保工作的重要指示批示、視察棗莊重要指示精神以及市委、市政府和國(guó)家醫(yī)保局、省市醫(yī)保局工作要求，以市委“五個(gè)一”工作思路為引領(lǐng)，以貫徹落實(shí)市委“重點(diǎn)項(xiàng)目落地見(jiàn)效年”、省局“規(guī)范落實(shí)年”為抓手，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，聚焦省市局重點(diǎn)工作任務(wù)，統(tǒng)籌抓好優(yōu)服務(wù)、穩(wěn)改革、重規(guī)范、強(qiáng)落實(shí)、保安全，鞏固拓展醫(yī)保改革發(fā)展成果，持續(xù)提升醫(yī)保公共管理服務(wù)水平，在更高水平上推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，為譜寫新時(shí)代現(xiàn)代化強(qiáng)市建設(shè)新篇章積極貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

一、聚力深化全面從嚴(yán)治黨，充分發(fā)揮引領(lǐng)保障作用

深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想和黨的二十大精神，嚴(yán)格落實(shí)“第一議題”和黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)制度，完善學(xué)習(xí)交流機(jī)制，鞏固主題教育成果，深入推動(dòng)模范機(jī)關(guān)建設(shè)。深刻領(lǐng)悟“兩個(gè)確立”決定性意義，切實(shí)增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。落實(shí)好各級(jí)巡視巡察反饋問(wèn)題整改，支持配合派駐紀(jì)檢監(jiān)察組工作。壓實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任制，健全重大決策風(fēng)險(xiǎn)隱患分析研判機(jī)制，加強(qiáng)意識(shí)形態(tài)陣地建設(shè)，嚴(yán)守意識(shí)形態(tài)安全。大力開(kāi)展黨性教育，全面排查廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，嚴(yán)格落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制。強(qiáng)化紀(jì)律建設(shè)，堅(jiān)持嚴(yán)的主基調(diào)正風(fēng)肅紀(jì)反腐，鍥而不舍落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定精神，持續(xù)“糾四風(fēng)”“樹(shù)新風(fēng)”。加強(qiáng)廉潔文化建設(shè)，一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐，持續(xù)推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨縱深發(fā)展。（責(zé)任單位：局黨組、機(jī)關(guān)各科室、市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、市醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心；第一位為牽頭單位，下同）

二、聚力完善多層次待遇保障體系，提升群眾醫(yī)保獲得感

全面落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范醫(yī)保待遇銜接機(jī)制。穩(wěn)妥推進(jìn)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌和門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，加強(qiáng)督導(dǎo)調(diào)度，強(qiáng)化運(yùn)行監(jiān)測(cè)。完善門診單獨(dú)支付病種范圍。持續(xù)鞏固居民住院費(fèi)用待遇保障水平，政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。探索將輔助器具租賃費(fèi)用等納入保障范圍，推進(jìn)異地長(zhǎng)期居住失能人員享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。落實(shí)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，強(qiáng)化醫(yī)療救助資金管理使用，完善部門間信息共享機(jī)制，確保救助對(duì)象應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助。落實(shí)推動(dòng)定制型商業(yè)保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的意見(jiàn)，提高賠付率，延伸增值服務(wù)，提升產(chǎn)品吸引力和保障力。貫徹落實(shí)《棗莊市村衛(wèi)生室三年提升行動(dòng)實(shí)施方案（2024—2026年）》工作任務(wù)，構(gòu)建市、鎮(zhèn)街、村統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障水平。完善生育支持政策，進(jìn)一步提高參保職工生育待遇保障水平。（責(zé)任單位：待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科、市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心）

三、聚力提升醫(yī)保支付方式改革精細(xì)化水平，提高醫(yī)?；鹗褂眯?/strong>

加強(qiáng)DRG改革運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析，實(shí)施改革效果評(píng)估，做好巡回指導(dǎo)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)評(píng)價(jià)相關(guān)工作。按上級(jí)部署，科學(xué)設(shè)置基層病組，深化省內(nèi)異地就醫(yī)住院按DRG付費(fèi)改革，基金覆蓋率達(dá)到85%以上。穩(wěn)步實(shí)施PDPM付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，完善適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的支付方式，不斷調(diào)整細(xì)化床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。落實(shí)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片醫(yī)保目錄。嚴(yán)格執(zhí)行2023版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，將新增國(guó)家談判藥品和不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品全部納入“雙通道”管理，落實(shí)省市局“雙通道”藥店相關(guān)要求，年底前將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入“雙通道”管理。探索推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，完善在DRG付費(fèi)框架下的醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)機(jī)制。（責(zé)任單位：待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科、市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心）

四、聚力深化集中帶量采購(gòu)和醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)

強(qiáng)化集采全流程監(jiān)管，完善中選藥品使用、供應(yīng)、監(jiān)測(cè)機(jī)制，督導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，提升藥品和醫(yī)用耗材集采落地質(zhì)量。強(qiáng)化基層集采藥品供應(yīng)全周期管理，暢通醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋問(wèn)題渠道，壓實(shí)中選企業(yè)履約責(zé)任，有序擴(kuò)大集采藥品進(jìn)基層范圍。全面落實(shí)國(guó)家、省際聯(lián)盟和省各批次藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)結(jié)果，年底前各品類集采藥品累計(jì)達(dá)到800種以上、醫(yī)用耗材累計(jì)達(dá)到40類以上。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的信息收集、測(cè)算、評(píng)估工作機(jī)制，穩(wěn)步實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，突出體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，支持重點(diǎn)?？啤?yōu)勢(shì)學(xué)科發(fā)展。推進(jìn)藥學(xué)類醫(yī)療項(xiàng)目、輔助生殖類項(xiàng)目落地，按省市醫(yī)保局部署要求開(kāi)展大型設(shè)備檢查價(jià)格專項(xiàng)治理。全面加強(qiáng)集采中選產(chǎn)品醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，及時(shí)撥付集采結(jié)余留用資金。落實(shí)服務(wù)綠色低碳高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)，不斷完善促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的政策措施。（責(zé)任單位：醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)科、市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心）

五、聚力強(qiáng)化常態(tài)化監(jiān)管稽核，有力維護(hù)醫(yī)保基金安全

推進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管全面覆蓋，持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治。聚焦精神病、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療、口腔等重點(diǎn)領(lǐng)域開(kāi)展專項(xiàng)稽核；聚焦省市局轉(zhuǎn)辦的虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用問(wèn)題線索，及時(shí)予以重點(diǎn)查辦；聚焦DRG支付、門診統(tǒng)籌、門診慢特病、異地就醫(yī)等醫(yī)保政策實(shí)施后易發(fā)生的違法違規(guī)行為開(kāi)展專項(xiàng)稽核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用稽核全覆蓋，全市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)稽核開(kāi)展率達(dá)到100%。開(kāi)展第三方商保合作機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。開(kāi)展2023年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保信用評(píng)級(jí)，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用。上線國(guó)家版醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管子系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂眯袨閷?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過(guò)程智能審核和監(jiān)控，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能化、精準(zhǔn)化水平。進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議機(jī)制作用，推進(jìn)部門信息共享、協(xié)同執(zhí)法。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心）

六、聚力全面提質(zhì)增效，不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平

加強(qiáng)基層醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)，落實(shí)省市局基層醫(yī)保服務(wù)清單制度，落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，加快數(shù)字化轉(zhuǎn)型，落實(shí)省市局醫(yī)保便民服務(wù)措施，全面實(shí)施醫(yī)保服務(wù)市域通辦，推行更多事項(xiàng)“全省通辦”，推出生育津貼等6個(gè)事項(xiàng)“免申即享”、異地就醫(yī)等5個(gè)事項(xiàng)“電話即辦”。加強(qiáng)定點(diǎn)協(xié)議管理，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議范本，落實(shí)醫(yī)保協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程，開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)能力評(píng)價(jià)。根據(jù)省市局相關(guān)要求，通過(guò)一體化的方式將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。健全醫(yī)保結(jié)算清算制度，優(yōu)化協(xié)商談判和激勵(lì)約束機(jī)制，嚴(yán)禁拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用。強(qiáng)化經(jīng)辦管理服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用。探索擴(kuò)大跨省門診慢特病直接結(jié)算病種數(shù)量。按照“應(yīng)納盡納”的原則，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，探索定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌異地直接結(jié)算。提升異地就醫(yī)直接結(jié)算率，省內(nèi)異地和跨省住院、普通門診直接結(jié)算率穩(wěn)定在90%以上，門診慢特病跨省直接結(jié)算率達(dá)到70%以上。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)網(wǎng)上辦理，拓寬申請(qǐng)受理渠道。深入推進(jìn)“兩進(jìn)一賽”活動(dòng)，提升醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍專業(yè)化、規(guī)范化水平。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科）

七、聚力優(yōu)化治理效能，有效筑牢醫(yī)保事業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)

深入推進(jìn)醫(yī)保參保擴(kuò)面，開(kāi)展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳月活動(dòng)，加大部門協(xié)同力度，精準(zhǔn)鎖定未參保人員信息，確保參保率達(dá)到96%以上。加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效管理，嚴(yán)禁編制赤字預(yù)算和擠占、挪用醫(yī)保基金，開(kāi)展醫(yī)?；稹⑥D(zhuǎn)移支付資金績(jī)效評(píng)價(jià)，提升績(jī)效管理水平。全面落實(shí)省市局信息化建設(shè)要求，積極推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能應(yīng)用，根據(jù)省市局規(guī)劃設(shè)計(jì)，完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)地方應(yīng)用專區(qū)，促進(jìn)數(shù)據(jù)有序共享、應(yīng)用系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)、業(yè)務(wù)高效協(xié)同、政策相互銜接。深化“三電子兩支付”便民服務(wù)，實(shí)現(xiàn)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通醫(yī)保移動(dòng)支付應(yīng)用，進(jìn)一步提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保碼和醫(yī)保移動(dòng)支付的結(jié)算應(yīng)用水平。探索開(kāi)展醫(yī)?！翱尚胖Ц丁睉?yīng)用，有序推進(jìn)信用就醫(yī)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的落地應(yīng)用。持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)，推進(jìn)普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診購(gòu)藥結(jié)算。加強(qiáng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全管理，突出加強(qiáng)第三方人員管理，完善預(yù)警監(jiān)測(cè)和應(yīng)急處置工作機(jī)制。引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的理念和方法，深入推進(jìn)管理和業(yè)務(wù)流程再造，制定實(shí)施科學(xué)完善的內(nèi)控體系。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心）

八、聚力服務(wù)中心重點(diǎn)，全力保障服務(wù)“重點(diǎn)項(xiàng)目落地見(jiàn)效年”

認(rèn)真貫徹落實(shí)全市“重點(diǎn)項(xiàng)目落地見(jiàn)效年”各項(xiàng)安排部署，以“五個(gè)一”發(fā)展思路為引領(lǐng)，充分發(fā)揮醫(yī)保民生“安全網(wǎng)”、發(fā)展“助推器”作用，助力全市重點(diǎn)項(xiàng)目落地見(jiàn)效。常態(tài)化推進(jìn)思想能力作風(fēng)建設(shè)，加強(qiáng)干部教育培訓(xùn)，打造過(guò)硬醫(yī)保干部隊(duì)伍。積極主動(dòng)服務(wù)全市人才招引，部署應(yīng)用“雙招雙引”人才醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)，開(kāi)通服務(wù)“綠色通道”和專屬服務(wù)熱線。堅(jiān)持“服務(wù)不越位、幫忙不添亂”的“店小二”工作思路，為幫包項(xiàng)目、企業(yè)出謀劃策、排憂解難，助推幫包項(xiàng)目順利建成達(dá)產(chǎn)。實(shí)施“一二三”一線黨支部工作法，在幫包項(xiàng)目、企業(yè)設(shè)立“惠民先鋒”醫(yī)保工作站，為項(xiàng)目、企業(yè)職工提供醫(yī)保服務(wù)。持續(xù)加大招商引資力度，爭(zhēng)當(dāng)招商引資工作的參與者、實(shí)踐者，全力助力“重點(diǎn)項(xiàng)目落地見(jiàn)效年”穩(wěn)步實(shí)施。（責(zé)任單位：辦公室、機(jī)關(guān)各科室、市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、市醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心）

九、聚力固本強(qiáng)基，貫徹落實(shí)“規(guī)范落實(shí)年”行動(dòng)

按照省市局工作部署，制定實(shí)施“規(guī)范落實(shí)年”行動(dòng)方案。全面厘清工作職責(zé)，建立分工負(fù)責(zé)、高效協(xié)同的工作機(jī)制。強(qiáng)化督幫并舉、以督促干的理念，整合建立重點(diǎn)任務(wù)臺(tái)賬，進(jìn)一步完善閉環(huán)管理機(jī)制，統(tǒng)籌抓好督導(dǎo)調(diào)研和評(píng)估評(píng)價(jià)，推動(dòng)重點(diǎn)任務(wù)高效落實(shí)。加強(qiáng)法治醫(yī)保建設(shè)，開(kāi)展醫(yī)保普法宣傳，提升依法行政，科學(xué)決策水平。加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，打造全市醫(yī)保系統(tǒng)宣傳矩陣，推廣醫(yī)保政策獲取渠道，講好醫(yī)保故事，營(yíng)造良好氛圍。樹(shù)牢總體國(guó)家安全觀，貫徹落實(shí)平安建設(shè)工作部署。堅(jiān)守安全底線，強(qiáng)化信訪辦理和輿情監(jiān)測(cè)處置，防范化解信訪輿情事件。加強(qiáng)日常管理，嚴(yán)守機(jī)要保密安全。認(rèn)真做好人大建議、政協(xié)提案辦理。深入推進(jìn)政務(wù)公開(kāi)，做好醫(yī)保政策宣傳解讀。深入開(kāi)展文明創(chuàng)建工作。（責(zé)任單位：辦公室、機(jī)關(guān)各科室、市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、市醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心）