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關(guān)于印發(fā)《2024年全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管及稽核工作要點(diǎn)》的通知

滕醫(yī)保發(fā)〔2024〕6號(hào)

機(jī)關(guān)各科室，市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心，各鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保辦：

現(xiàn)將《2024年全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管及稽核工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

滕州市醫(yī)療保障局?

2024年3月29日

?

2024年全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管及稽核工作要點(diǎn)

2024年全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管及稽核工作堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管重要指示批示精神，深入落實(shí)省、市部署安排，積極踐行“規(guī)范落實(shí)年行動(dòng)”，持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度，規(guī)范開(kāi)展基金使用稽核，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€(xiàn)，全力守護(hù)人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

一、堅(jiān)決扛起基金監(jiān)管責(zé)任

強(qiáng)化黨建引領(lǐng)，始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，切實(shí)履職盡責(zé)。認(rèn)真貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》《山東省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實(shí)施方案》，出臺(tái)我市任務(wù)分工臺(tái)賬，壓緊壓實(shí)醫(yī)保行政部門(mén)監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核核查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。堅(jiān)持守正創(chuàng)新，不斷推動(dòng)傳統(tǒng)監(jiān)管方式提質(zhì)升級(jí)，現(xiàn)代化監(jiān)管方式創(chuàng)新突破，建立健全全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。

二、打造常態(tài)化監(jiān)管格局

召開(kāi)全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽核工作會(huì)議，傳達(dá)棗莊市基金監(jiān)管及稽核工作會(huì)議精神，安排部署2024年度全市基金監(jiān)管稽核重點(diǎn)工作。組織開(kāi)展重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面覆蓋。加強(qiáng)檢查全流程管理，完善業(yè)務(wù)規(guī)范和檢查流程，強(qiáng)化數(shù)據(jù)提取分析，進(jìn)一步提升現(xiàn)場(chǎng)檢查能力；加大對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的處理處置、移交移送和整改力度，強(qiáng)化后續(xù)效果跟蹤督導(dǎo)；梳理檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和典型案例，形成檢查問(wèn)題清單。積極配合市局開(kāi)展交叉檢查，及時(shí)梳理交叉檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及處罰處理、移交移送情況。

三、深入開(kāi)展聚焦重點(diǎn)的專(zhuān)項(xiàng)整治

繼續(xù)聯(lián)合檢察、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)常態(tài)化開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治。以專(zhuān)項(xiàng)整治為抓手，聚焦虛假診療、倒賣(mài)醫(yī)保藥品、虛假購(gòu)藥、騙取生育津貼等欺詐騙保行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。加強(qiáng)部門(mén)間數(shù)據(jù)共享運(yùn)用，打破數(shù)據(jù)壁壘，不斷強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)專(zhuān)項(xiàng)檢查，嚴(yán)肅查處醫(yī)保經(jīng)辦違法違規(guī)行為，不斷完善經(jīng)辦管理流程，確保醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范合理安全。開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)檢查，嚴(yán)厲打擊虛假診療、誘導(dǎo)就醫(yī)購(gòu)藥、醫(yī)保基金套現(xiàn)等欺詐騙保行為。將完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度機(jī)制貫穿專(zhuān)項(xiàng)整治工作始終，強(qiáng)化醫(yī)保法治制度建設(shè)，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長(zhǎng)效機(jī)制。

四、加大日常監(jiān)管及稽核力度

健全完善醫(yī)?；鹗褂萌粘１O(jiān)管機(jī)制，結(jié)合監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單、檢查工作指南等，科學(xué)制定年度日常監(jiān)督檢查計(jì)劃。綜合運(yùn)用審核稽核、智能監(jiān)控、“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”聯(lián)合抽查等方式，提高日常監(jiān)管的規(guī)范化、精細(xì)化水平。強(qiáng)化醫(yī)保支付環(huán)節(jié)費(fèi)用審核，開(kāi)展大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，對(duì)數(shù)據(jù)指標(biāo)異常的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加大現(xiàn)場(chǎng)檢查力度。持續(xù)暢通舉報(bào)渠道，規(guī)范舉報(bào)線(xiàn)索辦理流程，對(duì)舉報(bào)投訴涉及的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)拓展開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查，依法依規(guī)處理。聚焦精神病、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療、口腔等重點(diǎn)領(lǐng)域，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)稽核。聚焦重點(diǎn)關(guān)注的藥品、高值耗材，對(duì)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前和增長(zhǎng)不合理的開(kāi)展持續(xù)監(jiān)測(cè)分析預(yù)警；聚焦市局轉(zhuǎn)辦的虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣(mài)等反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用問(wèn)題線(xiàn)索，及時(shí)予以重點(diǎn)查辦；聚焦DRG支付、門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢特病、異地就醫(yī)等醫(yī)保政策實(shí)施后易發(fā)生的違法違規(guī)行為開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)稽核，采取有效措施加強(qiáng)監(jiān)管。持續(xù)加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)稽核，全市長(zhǎng)護(hù)稽核開(kāi)展率達(dá)到100%。

五、推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)自我管理主體責(zé)任

要結(jié)合既往交叉檢查、專(zhuān)項(xiàng)整治中發(fā)現(xiàn)的普遍問(wèn)題和典型案例，系統(tǒng)梳理并制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾問(wèn)題清單，組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深入開(kāi)展自查自糾，推動(dòng)存量問(wèn)題全面整改。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾整改情況作為交叉檢查和日常監(jiān)管的重要參考依據(jù)，抽取一定比例的機(jī)構(gòu)開(kāi)展核查復(fù)查，對(duì)屢查屢犯、屢教不改的，依法依規(guī)從嚴(yán)懲處。

六、構(gòu)建事前事中事后全流程大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系

配合市局推動(dòng)一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面對(duì)接國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用智能監(jiān)管子系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的全量費(fèi)用進(jìn)行全面審核，建立結(jié)算單據(jù)疑點(diǎn)問(wèn)題的核查處理機(jī)制，健全違規(guī)使用基金的拒付流程，確保違法違規(guī)行為得到有效處理。加強(qiáng)與異地就醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，把異地就醫(yī)基金納入日?；?。探索建立異地就醫(yī)違規(guī)違約基金追回協(xié)作機(jī)制，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析結(jié)果運(yùn)用，應(yīng)用省、市局大數(shù)據(jù)分析結(jié)果，開(kāi)展稽核檢查。

七、持續(xù)完善基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制

建立健全醫(yī)?；鹦庞霉芾頇C(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人醫(yī)保信用管理制度。落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)制度，樹(shù)立守信激勵(lì)和失信懲戒的價(jià)值導(dǎo)向，對(duì)管理規(guī)范、主動(dòng)擔(dān)責(zé)的機(jī)構(gòu)，在檢查頻次、違法違規(guī)處置上予以裁量考慮。強(qiáng)化門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，加強(qiáng)異地就醫(yī)基金使用監(jiān)管，推動(dòng)適應(yīng)DRG支付方式改革的基金監(jiān)管，完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金監(jiān)管。進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議機(jī)制作用，研究解決違法行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、行行銜接、行刑銜接等問(wèn)題，推進(jìn)部門(mén)信息共享、協(xié)同執(zhí)法。加強(qiáng)行紀(jì)銜接，及時(shí)移送涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪問(wèn)題線(xiàn)索。以落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》為契機(jī)，加快完善地方醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系。

八、強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督

4月組織開(kāi)展全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，應(yīng)用短視頻、警示教育片等群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的宣傳形式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施的宣傳解讀。堅(jiān)持精準(zhǔn)滴灌、分類(lèi)施策，應(yīng)用典型案例，加強(qiáng)對(duì)不同類(lèi)型、不同層級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的宣教引導(dǎo)。強(qiáng)化規(guī)范管理使用，發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍作用。加大面向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的典型案件內(nèi)部通報(bào)力度，強(qiáng)化對(duì)高發(fā)頻發(fā)違法違規(guī)行為的警示教育和震懾作用。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)輿情的監(jiān)測(cè)預(yù)警，完善基金監(jiān)管應(yīng)急處置機(jī)制，做好提前研判和有效應(yīng)對(duì)，遇有重大事項(xiàng)要及時(shí)主動(dòng)報(bào)告。

九、加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)

著力建設(shè)復(fù)合型監(jiān)管隊(duì)伍，不斷提升基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化水平。建立基金監(jiān)管專(zhuān)家?guī)欤訌?qiáng)對(duì)第三方人員的資格審查、動(dòng)態(tài)調(diào)整和日常管理，提高監(jiān)管專(zhuān)業(yè)化水平。開(kāi)展政策法規(guī)培訓(xùn)，強(qiáng)化以案釋法、案例教學(xué)，規(guī)范自由裁量權(quán)使用，提高監(jiān)管法治化水平。落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法系統(tǒng)和舉報(bào)投訴系統(tǒng)應(yīng)用，及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)送醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)信息和要情報(bào)告，提高監(jiān)管規(guī)范化水平。做好執(zhí)法案卷整理歸檔，推進(jìn)監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)。深入推進(jìn)“醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域廉潔文化三年行動(dòng)”，完善廉潔監(jiān)管制度機(jī)制，切實(shí)防范風(fēng)險(xiǎn)隱患，全力構(gòu)建風(fēng)清氣正的醫(yī)保基金監(jiān)管政治生態(tài)。